Remboursement des frais médicaux

Principe général

frais médicaux

Nous basons nos interventions sur la nomenclature de l’assurance maladie belge déterminée par la caisse d’assurance maladie (mutualité). Pour la plupart de ces prestations INAMI, nous accordons une intervention de 40% du ticket modérateur légal à charge du patient. Cette intervention peut être augmentée à 90%, s’il s’agit de soins de santé qui ont un rapport direct avec une maladie reconnue. Notre médecin conseil décide, au préalable, de la reconnaissance du dossier et le suit. Les avantages médicaux pour lesquels aucune intervention INAMI n’est prévue en sont, majoritairement, exclus conformément au Règlement de l’ASBL.

Procédure

d’intervention

Le présent formulaire 510 de demande d’intervention « Maladie Curative » dûment complété et signé par le demandeur accompagné de:

Quittances/relevé d’intervention délivrés par votre mutualité stipulant le ticket modérateur légal à charge du patient.
La facture originale de «frais ambulatoire» et de laboratoire.
La facture originale de l’hospitalisation. Une copie est acceptée uniquement avec un détail du remboursement de votre assurance hospitalisation.
Un ticket BVAC ou un listing avec les codes CNK, délivré par votre pharmacien.
Tout autre justificatif délivré par les dispensateurs de soins de santé reconnus en Belgique ou à l’étranger, mentionnant les code INAMI et l’intervention de la mutuelle.

Nouvelles interventions à partir 01/01/2018:

La quittance pour un transport d’urgence (Ambulance/SMUR/hélicoptère via 100/112)
Un document avec les dates et le nombres de km mentionnés, pour l’intervention dans les frais de transport pour le traitement du cancer et la dialyse.
Le railpass utilisé de ses 10 trajets (conserver éventuellement une copie). L’intervention maximum de 48€ par an et par entité fiscale. Un railpass par an suffit pour bénéficier de l’intervention maximale.

Délais d’intervention:
Le formulaire 510 doit nous parvenir dans les 15 mois en tenant compte de la date des prestations et des factures.

MAF

Dans le cadre des interventions médicales , nous devons limiter nos interventions aux tickets modérateurs qui représentent les montants restants à charge du patient. Dès lors, nous tenons compte aussi de toutes les interventions de toute nature dont bénéficie le demandeur (plan d’hospitalisation, assurance légale ou autre). Les interventions accordées via le Maximum à Facturer (MAF) en font également partie.

Nous alignons nos interventions selon les règles du «MAF»

+ pensoc ASBL applique les mêmes critères que les mutuelles dans le cadre de la règlementation INAMI.

+ exactement comme les mutualités, nous calculons les tickets modérateurs légaux sachant qu’il s’agit de 40% ou 90% ou la combinaison des deux.

+ les mutualités nous communiquent les informations nécessaires si le plafond du MAF a été atteint.

+ par cet exercice, nous limitons nos interventions dès que, selon nos calculs, le membre atteint le plafond du MAF et que la mutualité prend à sa charge le remboursement du ticket modérateur légal.

Recommandations

+ demandez à votre médecin d’ouvrir un dossier ’global médical’. C’est gratuit. Vous bénéficierez, non seulement, d’un meillleur suivi médical mais aussi d’une réduction de votre quote-part personnelle en cas de visite chez votre médecin de famille.

+ demandez, également, à votre médecin de vous prescrire, autant que possible, des médicaments génériques. C’est une économie pour vous.

+ demandez chaque année, une liste des avantages offerts par ‘l’assurance complémentaire’ de votre mutualité. Il est possible que vous y retrouviez un avantage dont vous ne bénéficiez pas actuellement.

+ n’oubliez pas qu’une réduction du ticket modérateur officiel représente une économie pour vous mais aussi pour Pensoc ASBL.